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基于事故樹的一起人身傷亡事故分析

2021-03-02
來源:中國(guo)安全生產 作(zuo)者:贛浙國華信豐電(dian)(dian)廠 曾輝 穆寶林 李亞康(kang) 華能井岡山電(dian)(dian)廠 章斌


事(shi)故經(jing)過

 

  某某建設公司(si)負責某電廠(chang)6號機(ji)組汽水閥門檢修項目,該檢修項目現場負(fu)責人周某發現檢修現場缺(que)少施工用(yong)橡膠墊,回想在5號爐(lu)爐(lu)頂(ding)處可能還有(you)多余(yu)的(de)橡膠墊,在未(wei)向電廠現(xian)場項(xiang)目監護人報告的(de)情況下,擅(shan)自帶領外來人員黃(huang)某(mou)進入正在運行的(de)5號機(ji)組區域,越過(guo)用腳手架(jia)搭設(she)且有“設(she)備運行禁止(zhi)入內”“嚴(yan)禁跨(kua)越”“危險區域 禁止長時間停留”警示標志的隔離圍欄,進入5號爐(lu)(lu)爐(lu)(lu)頂(ding)大(da)罩保溫層頂(ding)部到(dao)鋼(gang)跳板(ban)上取(qu)橡膠(jiao)墊(dian),同時(shi)交代黃某(mou)(mou)(mou)跟著自(zi)己走。周某(mou)(mou)(mou)將大(da)的橡膠(jiao)墊(dian)交給(gei)黃某(mou)(mou)(mou)后(hou)繼續去拿其它幾塊小橡膠(jiao)墊(dian),轉身發(fa)現(xian)黃某(mou)(mou)(mou)走錯方(fang)向,走出鋼(gang)跳板(ban),踏上爐(lu)(lu)頂(ding)大(da)包,大(da)包頂(ding)板(ban)突然塌陷,黃某(mou)(mou)(mou)連(lian)同手中橡膠(jiao)墊(dian)一(yi)起掉入(ru)爐(lu)(lu)頂(ding)大(da)包。周某(mou)(mou)(mou)電話告(gao)知某(mou)(mou)(mou)某(mou)(mou)(mou)建設公司項目經理丁某(mou)(mou)(mou),丁某(mou)(mou)(mou)到(dao)達現(xian)場后(hou)確認無法施(shi)救,考慮到(dao)業務關系,準備自(zi)行(xing)處理,未及時(shi)向電廠匯報。

  15小時后(hou),某某建設公司負責(ze)人王某向(xiang)電廠報(bao)告其單位(wei)一名現場作(zuo)業人員(黃某,63歲)失蹤(后(hou)經查(cha)實此人(ren)為無證進入的外來人(ren)員)。電廠組織人(ren)員在6號機組(zu)檢修區(qu)域(yu)尋找,未(wei)果。后經反復詢問(wen)某某建設有限公司現場負責人周某,周某才將實際情況向(xiang)電廠進行了報(bao)告(gao)。根據周某反映的情況,電廠隨后在5號(hao)爐爐頂(ding)大包上發現有一塌陷坑,初步判(pan)斷黃某可能落入正在運行中的(de)5號鍋(guo)爐(lu)爐(lu)頂大包內。爐(lu)頂大包上下落差7.7米,溫度(du)約(yue)600度,機(ji)組運行(xing)時無法進行(xing)搜救(jiu)工作(zuo),電廠(chang)緊急與調度溝通后立即停(ting)運5號機組,鍋(guo)爐(lu)進行強制(zhi)冷卻(que)。在鍋(guo)爐(lu)冷卻(que)具(ju)備條件后,在5號鍋爐(lu)爐(lu)頂大包底(di)部發現(xian)黃某遺體。

 

事故(gu)樹方法分(fen)析

 

  事故(gu)(gu)樹(shu)分(fen)析方(fang)法(fa)是(shi)(shi)以人們對從結果推斷可能(neng)原(yuan)(yuan)因的(de)思維方(fang)法(fa)為基(ji)礎(chu)而發展起來的(de)分(fen)析方(fang)法(fa),只抓住(zhu)一個特(te)殊的(de)事故(gu)(gu)進行原(yuan)(yuan)因分(fen)析,而不論這一事故(gu)(gu)是(shi)(shi)否(fou)真正發生(sheng),通過一整套科學有效(xiao)的(de)方(fang)法(fa)找出(chu)對事故(gu)(gu)發生(sheng)起作(zuo)用的(de)基(ji)本原(yuan)(yuan)因。為全(quan)面(mian)分(fen)析此次(ci)事故(gu)(gu)發生(sheng)的(de)原(yuan)(yuan)因,采用事故(gu)(gu)樹(shu)分(fen)析方(fang)法(fa)對此次(ci)事故(gu)(gu)進行全(quan)面(mian)剖析。

  首先確(que)定本次分析對(dui)象(頂上事件(jian))為“作業人員落入爐頂大(da)包”。

  以“落入爐頂大包”為頂上事(shi)(shi)件(jian)(jian),從頂上事(shi)(shi)件(jian)(jian)開始(shi),采用推(tui)演(yan)分析方(fang)法,逐(zhu)級(ji)往下找(zhao)出原(yuan)因事(shi)(shi)件(jian)(jian),直至(zhi)找(zhao)到最基本的原(yuan)因事(shi)(shi)件(jian)(jian)為止。根據推(tui)演(yan)分析用相應的邏輯符號標識出來(lai),得(de)到了事(shi)(shi)故(gu)樹圖,如圖1所示,其中“圓圈(quan)”代(dai)表基(ji)本(ben)事件(jian);“方框”代(dai)表事件(jian);“·”代(dai)表與邏輯(ji),即同(tong)時發生則導致上一級事件(jian)發生;“+”代表或邏輯,即(ji)任一(yi)發(fa)生即(ji)可導致上一(yi)級(ji)事件(jian)發(fa)生。根據圖(tu)1得(de)到(dao)了基本事件(jian)X1-X10,如(ru)表1所(suo)示。





圖1 工作(zuo)人員落入(ru)爐頂大包的事故樹


  由圖1的(de)事(shi)故(gu)樹(shu)可以(yi)統計得到(dao)28個(ge)可導致頂層事(shi)(shi)件(jian)(jian)發生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)最小割(ge)集,所(suo)謂割(ge)集是指(zhi)事(shi)(shi)故樹的(de)(de)基(ji)本(ben)(ben)事(shi)(shi)件(jian)(jian)集合,當這些基(ji)本(ben)(ben)事(shi)(shi)件(jian)(jian)同時發生(sheng)(sheng)(sheng)時頂層事(shi)(shi)件(jian)(jian)必然發生(sheng)(sheng)(sheng),而最小割(ge)集是指(zhi)割(ge)集中所(suo)含的(de)(de)基(ji)本(ben)(ben)事(shi)(shi)件(jian)(jian)去除任意一個(ge),割(ge)集則(ze)不(bu)再(zai)成立,頂層事(shi)(shi)件(jian)(jian)也就不(bu)再(zai)發生(sheng)(sheng)(sheng)。由于最小割(ge)集數量較(jiao)多,文中就不(bu)再(zai)一一列出。現(xian)就事(shi)(shi)故中已知的(de)(de)情節尋找事(shi)(shi)故發生(sheng)(sheng)(sheng)的(de)(de)基(ji)本(ben)(ben)事(shi)(shi)件(jian)(jian),可以得出:

  運行機組的(de)爐頂留有檢修用的(de)橡膠(jiao)墊,說(shuo)明電廠管(guan)理松懈,屬于基本事件(jian)X6;檢修機組(zu)的(de)作業人(ren)員(yuan)進入(ru)運行機組(zu),說明電(dian)廠勞動組(zu)織不當,屬于(yu)基本事件X7;作業(ye)人員無視警示標志翻越欄桿,說明(ming)企業(ye)安全培訓不足,屬(shu)于基(ji)本事件X8;現場負(fu)責人周某未向黃某說明爐(lu)頂的危險(xian)因素,安全交底不清,屬于(yu)基本事(shi)件(jian)X9;黃某年齡63歲在現場(chang)作業(ye),說明(ming)某某建(jian)設公(gong)司違法用(yong)工,屬于(yu)基本事(shi)件(jian)X10

  由(you)于(yu)事故概況中無法得知鍋爐爐頂(ding)大包塌陷的(de)原因(yin),因(yin)此在不(bu)考慮爐頂(ding)質量是否合格的(de)情況下,基于(yu)已有的(de)基本事件(jian)分(fen)析頂(ding)層(ceng)事件(jian)發(fa)生可能性。簡單(dan)統計可以得出(chu),在全部28個最小割集(ji)中,包含X6/X7/X8/X9/X10的最小(xiao)割集有24個。占全(quan)部最小割(ge)集總(zong)數的(de)85.7%,由此可見頂層(ceng)事件的發生已(yi)經成(cheng)為(wei)大概率事件。

 

事故對策

 

  依據海(hai)因里希(xi)法則,每發生一起人身傷亡事件的背(bei)后,有29起未(wei)遂事件(jian),而在這29起未(wei)遂事件背(bei)后,又(you)有300次不安全(quan)行(xing)為,每一次事(shi)故發(fa)生(sheng)都是從(cong)不易發(fa)覺的細微處開(kai)始的。結合(he)上述事(shi)故樹可(ke)見該(gai)電廠存(cun)在很大的問題(ti),若不加以(yi)改(gai)正,人身(shen)傷(shang)害(hai)事(shi)件必(bi)然再次發(fa)生(sheng)。為杜絕此類事(shi)故,應當從(cong)以(yi)下幾點進行(xing)改(gai)進。




  (1)外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)安(an)(an)(an)全納入(ru)(ru)本(ben)單位(wei)(wei)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)。外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)具有整(zheng)合優勢資源、降低生產(chan)(chan)成本(ben)等優勢,但是(shi)另一方面外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)人(ren)員流動大、安(an)(an)(an)全素質較低,不利(li)于(yu)企業(ye)的安(an)(an)(an)全生產(chan)(chan)管(guan)(guan)理(li)(li)(li)。本(ben)案例中(zhong)外來人(ren)員隨意進(jin)入(ru)(ru)到(dao)電(dian)廠的工(gong)作(zuo)現場(chang)從事檢修(xiu)作(zuo)業(ye),充分暴露了(le)電(dian)廠方在外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)安(an)(an)(an)全管(guan)(guan)理(li)(li)(li)中(zhong)的缺位(wei)(wei)。企業(ye)必須認識到(dao)外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)安(an)(an)(an)全管(guan)(guan)理(li)(li)(li)的薄弱之(zhi)處,在安(an)(an)(an)全上應當(dang)將外包(bao)(bao)隊(dui)伍(wu)(wu)(wu)(wu)人(ren)員納入(ru)(ru)本(ben)單位(wei)(wei)的教育和管(guan)(guan)理(li)(li)(li),堅決(jue)杜絕(jue)以包(bao)(bao)代管(guan)(guan)甚至包(bao)(bao)而不管(guan)(guan)的現象。

  (2)對(dui)外(wai)包作(zuo)業(ye)(ye)人(ren)(ren)(ren)員進行(xing)有針(zhen)對(dui)性的(de)安全教育(yu)(yu)培(pei)訓工(gong)作(zuo)。電(dian)廠包括其他的(de)工(gong)業(ye)(ye)企業(ye)(ye),在生產現(xian)(xian)(xian)場危險(xian)點眾多(duo),對(dui)于很多(duo)短工(gong)期的(de)外(wai)包作(zuo)業(ye)(ye)人(ren)(ren)(ren)員,全面(mian)掌握電(dian)廠的(de)全部工(gong)藝流程(cheng)和危險(xian)源是(shi)不現(xian)(xian)(xian)實的(de),因此應當(dang)在最初(chu)的(de)三(san)級安全教育(yu)(yu)中(zhong)進行(xing)有針(zhen)對(dui)性的(de)教育(yu)(yu)培(pei)訓,明確(que)作(zuo)業(ye)(ye)人(ren)(ren)(ren)員允許和禁止活動的(de)范圍(wei),制定與其工(gong)作(zuo)內容相對(dui)應的(de)出入作(zuo)業(ye)(ye)現(xian)(xian)(xian)場路(lu)線(xian)。對(dui)外(wai)包隊伍的(de)負責人(ren)(ren)(ren)和安全管(guan)理人(ren)(ren)(ren)員除(chu)必須(xu)確(que)保持證上崗外(wai),還要加強法律(lv)制度培(pei)訓,決不允許出現(xian)(xian)(xian)事故謊報(bao)瞞報(bao)、不報(bao)遲報(bao)的(de)現(xian)(xian)(xian)象(xiang)。

  (3)嚴(yan)格執(zhi)(zhi)行工(gong)作票(piao)(piao)(piao)制(zhi)度(du)。工(gong)作票(piao)(piao)(piao)制(zhi)度(du)是保障電(dian)力生產安全的基石(shi)。規程要求(qiu)檢修作業結束時工(gong)作負責人要全面檢查(cha)并(bing)組(zu)織清(qing)掃整理(li)工(gong)作現(xian)場(chang),并(bing)且工(gong)作許(xu)可人應(ying)和工(gong)作負責人共同到(dao)現(xian)場(chang)驗(yan)收,檢查(cha)設備狀況、有無遺留(liu)物品、是否清(qing)潔等(deng)。本案例檢修施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)缺少(shao)橡(xiang)膠(jiao)(jiao)墊就(jiu)已(yi)開工(gong),工(gong)作票(piao)(piao)(piao)許(xu)可手(shou)續不規范;而(er)爐頂卻留(liu)有上一次檢修中(zhong)的橡(xiang)膠(jiao)(jiao)墊,工(gong)作票(piao)(piao)(piao)終結手(shou)續未執(zhi)(zhi)行,充分表(biao)明電(dian)廠(chang)在(zai)工(gong)作票(piao)(piao)(piao)執(zhi)(zhi)行中(zhong)流于表(biao)面,并(bing)未嚴(yan)格執(zhi)(zhi)行工(gong)作票(piao)(piao)(piao)制(zhi)度(du)。在(zai)工(gong)作票(piao)(piao)(piao)制(zhi)度(du)的執(zhi)(zhi)行過程中(zhong),總是聽到(dao)工(gong)作票(piao)(piao)(piao)合格率100%的表(biao)述,然而實際(ji)工(gong)作(zuo)票的動態執行中,合格率值(zhi)得懷(huai)疑。對每一(yi)項(xiang)工(gong)作(zuo)任務每一(yi)張工(gong)作(zuo)票都(dou)應該認真對待,不可貪圖省事敷衍辦票過程。

【責任編輯:cheng】